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Occhi: il ns. esperto il Prof. Paolo Nucci ci parla del glaucoma congenito

Prof. Nucci, ci può parlare del glaucoma congenito?

E’ una complessa e grave malattia caratterizzata invariabilmente da un sovvertimento architettonico di natura malformativa a livello dell’angolo irido-corneale, struttura deputata fisiologicamente al deflusso dell’umore acqueo spesso associato ad uno sviluppo anomalo del segmento anteriore. Invariabilmente l’aumento della pressione intraoculare, determina ingrandimento del diametro corneale (megalocornea). Le conseguenze dell’ipertono oculare sono: la deformazione e l’ingrandimento del bulbo oculare, a causa della maggiore distensibilità del guscio sclerale (tipica dell’epoca neonatale), l’escavazione (reversibile nelle fasi iniziali) e l’atrofia della papilla ottica, dovute alla continua pressione sulla papilla e sulle fibre nervose. E’ una patologia relativamente rara, con un’incidenza minore di 1 caso su 10.000 nati vivi. Ne sono colpiti prevalentemente i maschi e, nella quasi totalità dei casi si presenta in forma bilaterale, anche se non sempre in modo simmetrico. Nella maggior parte dei casi è una malattia sporadica, ma sembra esistere una familiarità con espressività variabile.
Spesso è un rilievo isolato, non associato ad altri problemi oculari o sistemici, altre volte si trova associato ad anomalie di sviluppo del segmento anteriore (anomalia di Axenfeld, di Peter, s. di Rieger, aniridia). Più raramente si manifesta in quadri sistemici quali la s. di Lowe, la rosolia congenita, la s. di Sturge-Weber e altre.

Cos’è il buftalmo?

La forma tipica del glaucoma congenito si rende manifesta con il quadro clinico del cosiddetto “buftalmo” (ingrandimento del bulbo in toto), riconoscibile anche dal medico non specialista. Può essere visibile già alla nascita, ma nella maggior parte dei casi insorge nei primi mesi di vita. La sintomatologia è caratterizzata da lacrimazione abbondante, fastidio alla luce (fotofobia) e blefarospasmo. Sono tutti sintomi aspecifici, non patognomonici, ma indicativi se correlati agli altri segni.

I segni dipendono dallo stadio evolutivo:

1) stadio iniziale: aumento del diametro corneale (megalocornea, oltre i 12 mm), facilmente visibile agli occhi di un osservatore, senza alterazioni a livello del fondo oculare.

2) stadio intermedio: buftalmo vero e proprio, con dilatazione di tutto il globo, associato ad alterazioni della papilla ottica ed iniziale opacamento corneale.

3) stadio terminale: caratterizzato da rilevanti opacità corneali, sclera molto assottigliata, cataratta, e conseguente ipovisione grave.

E’ importante individuare la patologia in una fase precoce?

Si è fondamentale. Riconoscere il buftalmo è relativamente semplice per il pediatra, ma è altrettanto importante riferire il paziente allo specialista per un intervento immediato per evitare danni al nervo ottico. Il sospetto di glaucoma congenito deve nascere nel medico che per primo vede un piccolo paziente con una cornea di dimensioni superiori agli 11 mm. Sarà poi necessario eseguire indagini più approfondite per un più preciso inquadramento diagnostico.

L’ iter diagnostico è di seguito riportato:-anamnesi: familiarità, infezioni uterine, malattie sistemiche, presenza di estesi angiomi facciali, -misurazione del diametro corneale, -valutazione del segmento anteriore (in narcosi, se necessario): alterazioni corneali, dell’angolo e del cristallino,-esame tonometrico (spesso in narcosi): per misurare la pressione oculare, -esame oftalmoscopico indiretto: per valutare la papilla ottica (escavazione e pallore), -esame gonioscopico: per lo studio dell’angolo irido-corneale, -esame ecografico: per la lunghezza assiale del bulbo. Diagnosi differenziale: -megalocornea familiare (spesso a carattere ereditario, senza altre manifestazioni); -miopia elevata; -cheratopatie da trauma ostetrico o da rosolia.

Lo stadio terminale ha una lunga durata, ma evolve spesso verso una più o meno importante ipovisione. La prognosi è legata alla precocità della diagnosi ed al trattamento immediato, purtroppo non sempre risolutivo. Nelle forme di glaucoma congenito tardivamente riconosciute o nei casi non trattati, si possono riscontrare ambliopia e strabismo conseguente.

Esiste una terapia?

Non esiste al momento un trattamento medico efficace ed indicato precipuamente nel glaucoma malformativo. Si possono utilizzare terapie topiche a base di colliri (beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica, prostaglandine), anche se il loro impiego è temporaneo, nell’attesa di intervento chirurgico.

La terapia chirurgica rimane l’unico trattamento in grado di dare qualche speranza di successo. Come prima possibilità si può praticare una goniotomia (incisione del trabecolato con una lama, attraverso una cheratotomia, ma è necessario che la cornea sia trasparente) o una trabeculotomia (anche in presenza di opacità corneali). A volte queste procedure risultano inefficaci ed è necessario effettuare una trabeculectomia. L’impiego di antimitotici è attualmente da più parti sostenuto in relazione ai frequenti e più marcati processi cicatriziali delle bozze filtranti. L’impiego di valvole o apparati di shunt (Molteno, Ahmed ecc.) in molti casi non hanno rispettato le premesse positive riportate in letteratura. La ciclo-crio/foto-coagulazione rimane l’ultima possibilità, consiste nell’ablazione dei corpi ciliari e nella conseguente riduzione della produzione dell’umore acqueo.

Prof. Paolo Nucci
Università di Milano-Ospedale San Paolo

admin

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