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Cirrosi epatica: può essere curata!

Molti pensano che la cirrosi epatica sia solo dovuta all’alcol e che, di questa malattia, ci si debba vergognare. Invece, nonostante quanto possa pensare la gente, la cirrosi non è la malattia degli ubriaconi! Infatti, rappresenta l’evoluzione di molte malattie croniche del fegato, come, fra le altre, l’epatite C e l’epatite B.

Dal punto di vista della struttura anatomica, la cirrosi è caratterizzata dalla trasformazione del fegato in noduli frammisti a tessuto cicatriziale, fibroso. I noduli si formano come conseguenza dello stimolo alla rigenerazione che segue la morte delle cellule e appaiano tutti circondati dal tessuto fibroso, la cicatrice del danno ricevuto. L’architettura del fegato, così, è enormemente alterata e la sua consistenza è aumentata, dura e ben diversa da quella del fegato normale. I noduli non riescono a funzionare bene come i lobuli del fegato normale e i rami della vena porta, come gli altri vasi, sono costretti, ristretti e deformati fra i noduli e le cicatrici. Il risultato è che la funzionalità del fegato è compromessa e la pressione del sangue della vena porta, non potendo più scaricarsi agevolmente attraverso il fegato, aumenta cercando, per defluire, altre strade che, molto spesso, danno origine, fra l’altro, a quei circoli collaterali che conosciamo come varici esofagee e gastriche.
Fortunatamente, i pazienti affetti da cirrosi epatica possono rimanere per anni, o per tutta la vita, senza sintomi. Solo quando la capacità funzionale “biochimica” del fegato è troppo compromessa, o il flusso sanguigno interno all’organo è rallentato (in modo che l’ipertensione portale comincia a creare qualche problema), compaiono i sintomi.

Sintomi e complicanze

L’ipertensione portale, con la splenomegalia, le varici, gli edemi e l’ascite si affiancano, nei casi più avanzati, all’ittero e all’encefalopatia. I sintomi e i segni obiettivi delle malattie croniche del fegato e della cirrosi sono descritti nel capitolo 3, al quale rimando il lettore.

Ipertensione portale

L’ipertensione portale, secondaria alla cirrosi, causa un aumento di volume della milza, la comparsa di varici esofagee o gastriche, gli edemi e l’ascite.

Splenomegalia

L’aumento della pressione del sangue nella vena porta determina l’aumento di volume della milza perché questa è connessa, con la vena splenica, alla porta. La milza ingrandita cattura le cellule del sangue, sequestrandole in parte, causando la riduzione delle piastrine, dei globuli bianchi ed anche dei globuli rossi. In genere, queste diminuzioni delle cellule del sangue che sono misurate con l’esame emocromocitometrico non sono responsabili di complicanze emorragiche o infettive, come invece si teme che accada quando queste cellule sono ridotte per mancata sintesi da parte del midollo osseo.

Varici

Quando il flusso di sangue, dalla vena porta attraverso il fegato, è ostacolato dalla cirrosi, si creano delle vie di fuga, delle anastomosi, cioè, fra il sistema portale e quello della circolazione generale dell’organismo. Queste vene si dilatano e, in corrispondenza della parte inferiore dell’esofago e del fondo dello stomaco, danno origine a delle varici che, in casi limitati e quando molto grandi, possono ulcerarsi in superficie e rompersi, causando un’emorragia: il sangue presente nello stomaco può essere vomitato (ematemesi) o, digerito lungo l’intestino, da origine a feci di colore nero, come la pece (melena). Il malato affetto da cirrosi deve sempre controllare il colore delle feci e avvertire il medico quando questo è nero. Tutti i pazienti affetti da cirrosi, ripeto, devono essere sottoposti a gastroscopia per escludere la presenza di varici.

Edemi e ascite

L’ipertensione portale – insieme a complesse alterazioni circolatorie, ormonali e renali che occorrono nella cirrosi e alla mancanza di albumina – può portare alla ritenzione di liquidi. Il liquido si accumula nell’addome (ascite) e nei tessuti sottocutanei dei piedi e degli arti inferiori (edemi). È importante che i malati di cirrosi si pesino tutte le settimane e, quando in cura per la ritenzione di liquidi, tutti i giorni.

Ittero

Nelle malattie del fegato e nella cirrosi può essere presente ittero. Questo si manifesta inizialmente colorando di giallo il bianco degli occhi (le sclere) e poi la cute. L’ittero, che spesso si accompagna a prurito, può presentarsi, soprattutto nei casi secondari a un’ostruzione al flusso biliare, con l’incupimento del colore dell’urina (color del Marsala).

Encefalopatia epatica

Nelle forme più avanzate, d’insufficienza epatica e di cirrosi, possono presentarsi sintomi neurologici che vanno dalla lieve confusione mentale, alla sonnolenza, ai tremori sino, nei casi estremi, al coma.

Insufficienza renale

Solo nei casi più gravi di cirrosi epatica il rene può soffrire portando a quella che è chiamata sindrome epatorenale. Questa forma d’insufficienza renale, che può essere aggravata anche da farmaci analgesici e anti-infiammatori, deve essere curata con attenzione.

Diagnosi

La diagnosi di cirrosi è facile, per il medico, quando il malato si presenta con una delle complicanze descritte sopra. Nella realtà, per il paziente, è molto importante giungere precocemente alla diagnosi di epatopatia cronica o di cirrosi, senza dover attendere i primi sintomi o le complicanze. Solo così è possibile, infatti, trattare le cause della malattia (i virus e l’alcol, ad esempio), nel tentativo di arrestarla, o prevenire le complicanze istituendo specifiche misure di profilassi (per le varici, ad esempio) o di screening per la diagnosi precoce (è sempre il caso delle varici o quello dell’epatocarcinoma).

Trattamento della malattia e delle complicanze

Dobbiamo distinguere fra la terapia della malattia di base, la prevenzione dell’emorragia da varici (in chi non ha mai sanguinato) e la cura dello scompenso: ascite e edemi, emorragia acuta da varici ed encefalopatia.

Curare la malattia di base

Non è sempre facile curare la malattia di base quando la cirrosi è già comparsa. L’epatite C, comunque, può essere trattata, ma solo quando la cirrosi è ben compensata e senza complicanze. La terapia, come per l’epatite, è rappresentata dall’interferone peghilato e dalla ribavirina. In questi pazienti gli effetti collaterali, soprattutto quelli che riguardano la riduzione dei globuli bianchi e delle piastrine, vanno controllati con attenzione.
Anche la cirrosi da virus B può essere trattata: raramente l’interferone è efficace o tollerato, in questi casi. Farmaci che si assumono per bocca, come la lamivudina, l’adefovir o, più di recente come già indicato, l’entecavir o il tenofovir, sono più indicati e meglio tollerati. I pazienti con cirrosi B scompensata, anche quando in attesa di trapianto, possono essere trattati, con cautela.
Nel caso, invece, della cirrosi alcolica è sufficiente allontanare l’alcol dalla dieta, integrando però l’alimentazione con alcune vitamine spesso carenti, per ottenere un buon miglioramento del quadro clinico.

Prevenire l’emorragia da varici

Tutti i pazienti affetti da cirrosi, come affermato e ripetuto in questo libro, dovrebbero essere sottoposti a gastroscopia, alla ricerca delle varici. La gastroscopia deve essere ripetuta ogni 2-3 anni nei pazienti senza varici e in buon compenso, ogni 1-2 anni nei pazienti con varici piccole e ogni anno nei pazienti con cirrosi scompensata.
I pazienti con varici, e considerati dal medico a rischio di emorragia, devono essere trattati con farmaci specifici (i beta-bloccanti come il propanololo, che riduce la pressione venosa del sangue nella vena porta e nelle varici) o, in certi casi quando non riescono a sottoporsi a questa cura, a legatura elastica endoscopica delle varici, eseguita durante una gastroscopia, con particolari attrezzature e precauzioni.

La cura dell’ascite e degli edemi

La terapia iniziale è rappresentata dalla riduzione del sale nella dieta. In pratica, si tratta di non aggiungere sale a tavola e al momento della cottura dei cibi. Nei casi più avanzati sono utilizzati diuretici, alle dosi e del tipo consigliati dal medico. In questi momenti di scompenso è importante misurare il peso tutti i giorni, annotandolo in un’agenda o in un calendario, per valutare l’efficacia della terapia.
Quando la ritenzione di liquidi addominale non risponde alle cure, l’epatologo provvede al drenaggio dell’ascite, attraverso un ago che è introdotto nella parte inferiore sinistra dell’addome. Questa manovra, che si chiama paracentesi, è eseguita, in genere, in Day Hospital o durante un ricovero. In caso d’infezione del liquido ascitico – nota come peritonite batterica spontanea, per distinguerla dalla peritonite secondaria a perforazione di un organo addominale – è necessaria una terapia antibiotica specifica.
Nei casi resistenti al trattamento diuretico e con necessità di ripetute sottrazioni di liquido, è possibile, ma solo in pazienti selezionati, posizionare una TIPS. Questa è una protesi, uno shunt intraepatico porto-sistemico, inserito all’interno del fegato che, mettendo in contatto la vena porta con le vene sovra-epatiche, scavalca il “blocco” epatico e supera il problema dell’ipertensione portale. Il radiologo inserisce un catetere in una vena del collo e lo dirige verso il fegato, per inserire poi una protesi che raggiunge i rami della vena porta. La procedura è rischiosa in caso di cardiopatia e per la possibile comparsa di encefalopatia. L’indicazione va discussa con il malato, i familiari, il radiologo, il medico e l’epatologo.

Beethoven e la cura dell’ascite

Anche il grande compositore e pianista tedesco, Beethoven (1770-1827) soffrì per cirrosi e ascite. Ritornato a Vienna il 2 dicembre 1826, su un carro scoperto e in una notte di pioggia, Ludwig van Beethoven contrasse una grave polmonite dalla quale stentò a guarire. Gli ultimi quattro mesi della sua vita furono segnati da un grave peggioramento delle sue condizioni. La causa diretta della morte del musicista, secondo le osservazioni del suo ultimo medico (il dott. Andreas Wawruch di Vienna) fu la cirrosi epatica, di origine alcolica, scompensata. Beethoven presentava già da mesi, infatti, imponenti edemi alle gambe e ai piedi, l’addome era disteso, il fegato aumentato di volume, duro e bozzoluto. Comparve ittero e, per l’ascite, fu sottoposto più volte a paracentesi. La prima, eseguita dal dott. Johann Siebert, fu addirittura di 10 liti e fu complicata, per colpa della medicazione sembra, da erisipela, una grave infezione della pelle. Negli anni che seguirono la sua morte, furono formulate diverse ipotesi riguardanti una malattia di cui Beethoven avrebbe sofferto durante tutto l’arco dell’esistenza – indipendentemente dalla sordità, il compositore lamentava continui dolori addominali e disordini alla vista – stabilendo che si trattava di saturnismo, intossicazione da piombo, cioè, contratta bevendo vino adulterato con il piombo.
Nella realtà, così come stabilì l’autopsia eseguita pochi giorni dopo la morte, Beethoven era affetto da cirrosi epatica scompensata e la causa, anche secondo documenti dell’epoca, era l’eccessivo consumo di alcol.

L’emorragia acuta da varici

In questi casi la cura è ospedaliera. Il malato è sottoposto a trasfusioni di sangue, antibiotici e può essere trattato con farmaci specifici per ridurre la pressione del sangue nelle varici e controllare, così, l’emorragia. La maggior parte dei casi è curata poi con il trattamento endoscopico, legatura elastica o sclerosi delle varici: trattamenti che andranno ripetuti sino alla completa eradicazione delle varici.
In certi casi, soprattutto quanto l’emorragia non si arresta, può essere impiegato il tamponamento delle varici con una sonda particolare. Questa sonda – che ha in sequenza due palloncini, uno si gonfierà nello stomaco, l’altro nell’esofago – è introdotta dal naso, più raramente dalla bocca, per raggiungere così la cavità gastrica.
Infine il sanguinamento può essere controllato, quando tutti gli altri tentativi sono falliti, con la TIPS. Uno shunt, messo all’interno del fegato, già descritto nel trattamento dell’ascite.

Encefalopatia epatica

Il trattamento di questa complicanza richiede, nei malati più gravi, il ricovero ospedaliero. In certi casi può essere utile, dopo aver trattato eventuali cause precipitanti, ridurre, momentaneamente, le proteine della carne nella dieta, somministrare farmaci ad azione anche lassativa, come il lattulosio, e praticare un clistere evacuativo per ottenere un miglioramento.
Dato che l’ammonio, che intossica l’organismo in questa situazione, è prodotto da batteri intestinali può essere consigliata anche l’assunzione di specifici antibiotici che non sono assorbiti ed hanno un’azione esclusivamente locale. In altre situazioni, e nei casi di maggior gravità, il trattamento può essere più articolato.

Dr. Salvatore Ricca Rosellini
Specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva
Forlì (FC)

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